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Formulaire d'incription

Nom: ____________________________
Adresse: ________________________
Ville: __________________________
Prov: __________________________
Code Postal: ___________________

Vous, votre Conjoint et Descendance
Votre date de naissance: __/__/__ lieu: _____________________
Si marié(e)
Nom du conjoint(e): _________________________________
(Nom de fille)
Date de naissance: __/__/__ lieu: _____________________
Date du mariage: __/__/__ lieu: _______________________
Nom des parents du conjoint: _____________________________
__________________________________________________________

Enfants (prénom): __________________
Date de naissance: __/__/__ lieu: ____________________
Enfants: ________________________
Date de naissance: __/__/__ lieu: ____________________
Enfants: ________________________
Date de naissance: __/__/__ lieu: ______________________

Frères et Soeurs.
Prénom: ___________________ Conjoint: ___________________
Prénom: ___________________ Conjoint: ___________________
Prénom: ___________________ Conjoint: ___________________

Votre Ascendance:
Père: _______________________________
Date de naissance: __/__/__ lieu: _____________________
Date du mariage: __/__/__ lieu: _______________________
Date du décès: __/__/__ lieu __________________________

Mère (nom de fille): ________________________________
Date de naissance: __/__/__ lieu: ______________________
Date du décès: __/__/__ lieu: _________________________

Grand-Père: _________________________________
Date de naissance: __/__/__ lieu: _____________________
Date du mariage: __/__/__ lieu: _______________________
Date du décès: __/__/__ lieu: _________________________

Grand-Mère(paternelle): _____________________________
(nom de fille)
Date de naissance: __/__/__lieu: _____________________
Date du décès: __/__/__lieu: _________________________

© 2008 Serge Corriveau